Что такое шизофрения?

Большинство людей опасаются шизофреников. Их считают невменяемыми, опасными, слабоумными, а еще неуравновешенными, непредсказуемыми и неконтролируемыми. Фильмы и книги скорее укрепили мифы об этом расстройстве, чем как-то объяснили его. Шизофрения — это психическое заболевание, отличающееся бессвязностью мыслей, восприятия, поведения и настроения.

Как часто?

Шизофрения поражает одного из сотни, это самый серьезный из психических недугов. Примерно треть пациентов нуждается в длительном лечении и госпитализации; треть пациентов поправляется и может считаться здоровыми, еще у трети периоды «нормальности» чередуются с периодами возвращения симптомов. Шизофреников отличают положительные и отрицательные симптомы — свойства, которые не присущи нормальным людям, и отсутствие некоторых свойств, как раз присущих нормальным. Для них характерны нарушения мышления (беспорядочность и иррациональность мыслей), бред и галлюцинации. Часто они вялые и безынициативные, сторонятся социальных контактов. Они редко выражают чувства или испытывают удовольствие, замкнуты. Шизофрения часто серьезно сказывается на общественной и профессиональной жизни больного. «Эпизоды» могут затягиваться надолго и часто повторяться. Для многих, хотя и не для всех, это становится затянувшейся и постоянной проблемой.

История и заблуждения

Существует много ошибочных представлений о шизофрениках. Во-первых, что они опасны, неконтролируемы и непредсказуемы. На самом деле это довольно робкие, замкнутые и зацикленные на своих проблемах люди. Во-вторых, что будто в них уживаются две личности подобно доктору Джекилу и мистеру Хайду. Но если в них и есть двойственность, то лишь в виде эмоционального аспекта (чувства) и когнитивного аспекта (мысли). В-третьих, многие уверены, что шизофрения неизлечима и шизофрениками становятся раз и навсегда. Только к началу XX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин попытался построить первую психиатрическую классификацию. Одно из заболеваний он назвал dementia praecox, что означает «прогнозируемое расстройство», и описал различные поведенческие симптомы того, что мы сегодня назвали бы шизофренией. Его представление о том, что причины болезни — биомедицинского характера, а значит, таким может быть и средство лечения, оказало влияние на многих ученых. Еще один немец, Адольф Мейер, в начале XX века высказал мнение, что это заболевание не имеет психологического основания и порождается ранними проблемами в обучении и недоразвитыми межличностными отношениями.

Возникновение термина

Термин «шизофрения» вызывает массу разногласий и споров у психиатров, пациентов и непрофессионалов. Наиболее частое возражение состоит в том, что это бесполезный собирательный термин, обозначающий сразу целый ряд заболеваний с различными симптомами и причинами. Поэтому такой диагноз ненадежен. Некоторые специалисты считают нужным ввести понятие шизотипии, которое определяло бы совокупность характеристик и ощущений личности, связанных с психозами, в частности, с шизофренией. Такая точка зрения отличается от категорического подхода, в соответствии с которым у человека либо есть заболевание, либо нет.

 

Классификация

Классификация типов шизофрении весьма сложна, так как у болезни множество разных симптомов. Среди них такие, как бред, галлюцинации, нарушение речи (бессвязность, выдуманные слова), беспорядочность поведения (в одежде, в позах, в личной гигиене), отрицательные или слабовыраженные эмоции, сложности в понимании собствен- ных проблем, депрессия. Так как однозначный диагноз поставить сложно, были выделены определенные подтипы. Различают параноидальную и кататоническую шизофрению. Кататоники (от греческого слова, означающего «вытягивать» или «натягивать») часто надолго застывают в странных неподвижных позах. Шизофреники параноидального типа страдают бредом воздействия, маниями величия или преследования, они постоянно видят подозрительное во всем, что их окружает. Страдающие дезорганизованной шизофренией высказывают странные мысли, используют странные выражения, склонны к неожиданным, неадекватным эмоциональным взрывам. Некоторые специалисты выделяют простую, или недифференцированную, шизофрению. Другие различают острую шизофрению (с внезапными и тяжелыми приступами) и хроническую (приступы длятся долго и постепенно обостряются). Еще одно разделение — на тип I (с преимущественно положительными симптомами) и тип II (в основном с отрицательными симптомами). До сих пор нет единого мнения о подвидах шизофрении и конкретных «нарушениях» функций, хотя обычно называют четыре следующие группы: когнитивные нарушения, то есть проблемы, связанные с мышлением; перцептивные, то есть зрительные; моторные, то есть двигательные, и эмоциональные — проблемы, связанные с чувствами. Исследователи продолжают выяснять источник или причину возникновения областей «уязвимости», которые провоцируют шизофрению. Так, например, ведутся генетические исследования, изучаются осложнения после беременности, детские психологические травмы, работа мозга, культурное влияние и влияние семьи. И среди исследователей, и среди медиков, и среди неспециалистов нет единой точки зрения относительно причин и способов лечения шизофрении. Разные подходы делятся на биологические модели, в которых основной акцент делается на причины, связанные с генетическими или биохимическими особенностями или со строением мозга, и социально-психологические модели, концентрирующиеся на проблемах коммуникации и на наказаниях в раннем возрасте. Конечно, психогенетика и исследования головного мозга усиливают интерес к биологическому подходу в поисках причин и способов терапии.

Медицинская модель

В соответствии с этой моделью шизофреников называют «пациентами», считают, что их нужно помещать в «больницы», ставить «диагноз», делать «прогноз», а затем проводить «лечение». Медицинская модель считает такие нарушения психических функций, которые встречаются у страдающих шизофренией, следствием физических и химических изменений, прежде всего в мозгу. Исследования близнецов и приемных детей убедили большинство ученых, что существенную роль играет генетический фактор. Другие исследователи сосредоточили внимание на биохимии головного мозга. Некоторые предполагают, что в мозгу шизофреника есть аномалии, возможно вызванные деятельностью вируса. Терапия представляет собой медицинские процедуры, иногда с хирургическим вмешательством, но в основном с использованием нейролептических (антипсихотических) средств.

 

 

Нравственно-поведенческая модель

Сторонники этой модели считают, что шизофреники страдают от своего преступного или проблемного поведения в прошлом. Многие типы шизофренического поведения противоречат морали или закону, а потому — в этом ключ и для понимания этого расстройства, и для его лечения. Несомненно, самый важный аспект нравственно-поведенческой модели, давно уже не популярной в развитых странах, это терапия. Независимо от того, греховно ли поведение шизофреника, безответственно, просто неприспособлено или девиантно, считается, что его нужно изменить, дабы оно стало социально приемлемым. А для этого есть множество средств, от простых нравоучений до сложных поведенческих техник, как, например, жетонная система вознаграждения, при которой поведение меняется с помощью вербального контроля и тренировки социальных навыков.

Психиатрические критерии наркотической зависимости

Неадаптивное использование наркотического вещества приводит к ухудшению состояния или серьезным расстройствам, что подтверждают следующие признаки, возникающие на протяжении 12 месяцев наблюдения.

1. Потребность постоянно увеличивать дозу, чтобы достичь эффекта, или снижение эффекта при потреблении одинаковой дозы.

2. Абстиненция, возникающая при отказе от наркотика; избавление от абстиненции или ее смягчение с помощью вещества, близкого по способу действия к наркотику.

3. Часто наркотик принимается в больших дозах или в течение более долгого периода, чем планировалось.

4. Постоянное желание и неудачные попытки сократить или контролировать употребление.

5. Почти все время тратится на то, чтобы раздобыть наркотик и чтобы прийти в себя после него.

6. Общественная, семейная, профессиональная стороны жизни отходят на второй план.

7. Употребление вещества продолжается, несмотря на полное понимание, что наркотик — причина физиологических или психологических проблем.

Психология вредных привычек

У большинства людей зависимость ассоциируется прежде всего с наркотиками. Длинный список веществ, вызывающих зависимость, включает алкоголь, психостимуляторы (например, кокаин), опиаты, галлюциногены, марихуану, табак и барбитураты.

Зависимость начинается с того, что человек пробует что-то, а затем его поведение определяется постоянным желанием повторить это ощущение. Со временем зависимость закрепляется. Потребление становится регулярным, растет, причем человек осознает, что эта привычка дорого стоит, вредна и, возможно, противозаконна, но не может отказаться от нее. Это сложный процесс, в котором задействованы биологические, психологические и социальные факторы.

Одних исследователей интересует вопрос, за счет чего те или иные наркотики или виды деятельности могут вызывать пристрастие. Других волнует, почему одни люди более подвержены зависимости, чем другие. Ученые исследуют социальные условия и особенности среды, способствующие или препятствующие возникновению зависимости, изучают пути освобождения от зависимости.

Зависимость или злоупотребление?

В научной литературе различаются зависимость и злоупотребление психоактивными веществами. У зависимости есть определенные характеристики — привыкание (для эффекта требуется все большая доза), абстинентный синдром («ломка» при воздержании от наркотика), одержимость мыслью о том, где взять наркотик, регресс социальных и профессиональных навыков, ухудшение качества отдыха, а также продолжительное потребление с полным осознанием последствий.

Злоупотреблением считается, если наркотические вещества начинают мешать работе, учебе, отношениям, если наркотик принимается в опасных ситуациях (за рулем, на рабочем месте), вопреки законодательным запретам, несмотря на постоянные негативные побочные действия.

Курение

Самые обсуждаемые типы зависимости — табак и алкоголь. В большинстве западных стран до сих пор курит от четверти до трети населения, считается, что с курением связана треть случаев заболевания раком. Сейчас курение — социально порицаемая привычка, и для этого есть основания. Причины, побуждающие человека начать курить (социальное давление, ролевые модели), зачастую отличаются от тех, что заставляют его продолжать курить. Никотин — мощный стимулятор, он увеличивает частоту пульса, повышает давление, понижает температуру тела, снижает выработку гормонов гипофизом и повышает уровень адреналина. Повышенное выделение дофамина в мозге — причина зависимости от никотина. Еще более важная причина, заставляющая людей курить, — неприятные симптомы при воздержании от никотина: тревожность, головная боль, раздражительность и бессонница. Отказ от курения имеет моментальные и отложенные последствия. Многие пытаются курить меньше или совсем бросить курить. Власти запрещают рекламу табака, ограничивают места для продажи и курения, поднимают цены, проводят информативные кампании — но все эти меры не слишком эффективны. Курильщики используют самые разные средства — никотиновый пластырь, никотиновую жевательную резинку, психотерапию, гипноз, да просто силу воли. Но поскольку вокруг полно факторов, вызывающих желание закурить, — визуальных, обонятельных, физиологических и социальных — многие курильщики уверены, что отказаться от курения невозможно.

Личность зависимого

Поначалу считалось, что риску зависимости подвержены люди с определенным складом, с каким-то изъяном или особой уязвимостью. Однако такая точка зрения в прошлом. Некоторые психиатры считают зависимость следствием психических заболеваний — таких как депрессия или социопатия. Они полагают, что авантюристы или душевнобольные могут впасть в зависимость от наркотиков, используя их в качестве быстрого и простого решения. Именно такие люди любят экспериментировать, пренебрегая неблагоприятными последствиями. Врачи также указывают, что наркоманы используют наркотики, дабы компенсировать что-то или с чем-то справиться: притупить чувства, облегчить тяжелое эмоциональное состояние, ослабить внутренний конфликт. Это способ справиться с одиночеством или компенсировать дисгармонию в отношениях. Со временем наркоманы могут что-то высказать или что-то сделать только под воздействием наркотика, и поэтому со временем он становится для них социальной необходимостью.

Генетическая предрасположенность

Зависимость передается по наследству. Вероятность стать алкоголиками у детей алкоголиков в четыре раза выше, чем у детей неалкоголиков. Близнецовый метод исследований однозначно показал: злоупотребление наркотиками связано с генетической предрасположенностью. Вероятно, сложная совокупность наследственных факторов определяет особую биологическую реакцию человека на наркотики. Поэтому многие «лечатся» наркотиками, чтобы компенсировать унаследованную биохимическую неустойчивость в мозге.

Теория оппонентных процессов

Эта теория утверждает, что системы адаптируются к стимулирующему воздействию, пытаясь ему противостоять. Жажда ощущений, которые дает наркотик, постоянно растет. С зависимостью связан целый ряд явлений. Во-первых, эмоциональное наслаждение — состояние удовольствия от принятия наркотика. Оно может выражаться в расслаблении или, наоборот, в приливе энергии. Во-вторых, аффективная толерантность — человеку требуется все больше наркотика, чтобы достичь того же результата. В-третьих, без употребления наркотика возникает абстиненция. Наркотики запускают процесс, ведущий к обратной реакции, и сила этой обратной реакции растет с употреблением наркотика. Это называется эмоциональным контрастом. Со временем основной реакцией становится негативная. Наркотики человеку уже нужны не для удовольствия, а чтобы достичь нейтрального состояния, а удовольствие сходит на нет.

Теория положительного подкрепления

Наркотики несут удовольствие, даже эйфорию. В 1960-х психологи проводили эксперименты на обезьянах, разрешив им «самостоятельно регулировать» дозу морфия, и у обезьян обнаружились все признаки зависимости. Психологов особенно интересовали проводящие пути мозга, отвечающие за получение удовлетворения, — они хотели понять, отличаются ли участки мозга и нейромедиаторы, участвующие в восприятии естественных стимуляторов (еда и секс), от тех, что задействованы в восприятии искусственных стимуляторов — наркотиков и электростимуляции мозга. Выяснилось, что кокаин и амфетамины увеличивают концентрацию дофамина в участке мозга, который называется «прилежащее ядро» (nucleus accumbens), где расположен центр удовольствия. Поэтому наркотики доставляют наслаждение, которое хочется испытывать снова и снова.

 

Теории социального обучения

Наркотик и связанное с ним удовольствие ассоциируются у людей с конкретными ситуациями, звуками и картинами. Наркотики, от алкоголя до амфетаминов, связываются с конкретными сигналами или знаками. Стоит поместить человека в соответствующую ситуацию, и он начнет испытывать тягу к наркотику. У алкоголиков такую тягу вызывают бары, а у курильщиков — запах дыма. Сигналы, указывающие на близость наркотика, могут вызывать острое желание немедленно реализовать потребность. Во многих чертах это обычная теория бихевиоризма и условных рефлексов.

 

 

Плацебо-эффект. Что это такое?

Врачи часто советуют: «Примите две таблетки и позвоните мне с утра». Им прекрасно известно, что лечение подразумевает лекарственные препараты или процедуры, которые меняют физическое состояние пациента, но они также знают, что влияние могут оказать и психологические факторы. О том, что дух можно врачевать, известно много веков.

В чем суть?

«Плацебо» происходит от латинского слова, означающего «удовлетворять». В двух словах плацебо можно определить как препарат, не имеющий лекарственного эффекта и не оказывающий фармакологического действия. Существует и активное плацебо — оно вызывает побочные действия, но не имеет того конкретного лечебного действия, которое должен оказывать препарат.

Есть мнение, что плацебо более действенно для лечения психологических заболеваний, чем физических. Однако недавнее важное исследование показало, что почти у 60% пациентов, получавших плацебо, самочувствие улучшалось значительнее, чем в среднем у пациентов, не получавших его.

История

Началом современных исследований в этой области принято считать статью, опубликованную более 50 лет назад в «Журнале Американской стоматологической ассоциации». Генри Бичер сделал заявление, потрясшее мир медицины: благодаря одним только плацебо-процедурам, например приему таблеток-пустышек, или просто с помощью сочувственного осмотра пациентов можно достичь улучшения в 30% случаев. Сейчас считается, что эта доля еще выше, от половины до трех четвертей случаев. При этом у пациентов — с самыми разнообразными заболеваниями, от астмы до болезни Паркинсона — наблюдается явная продолжительная положительная динамика по сравнению с прочими способами лечения.

Панацея?

Использование плацебо в традиционной медицине подтвердило возможность облегчения симптомов широкого круга заболеваний, таких как аллергии, стенокардия, астма, рак, ишемический инсульт, депрессия, диабет, энурез, эпилепсия, бессонница, синдром Меньера, мигрень, рассеянный склероз, невроз, глазная патология, болезнь Паркинсона, гиперплазия предстательной железы, шизофрения, кожные заболевания, язвы и бородавки.

Виды плацебо

Возникает вопрос, а какие виды плацебо действуют лучше всего? Неоднократно проводились испытания, в которых экспериментировали с капсулами и таблетками различного цвета и размера, но достоверных результатов это не дало. Похоже, что размер и цвет значения не имеют. Один исследователь утверждает, что для максимального эффекта таблетка плацебо должна быть либо очень большого размера и коричневого или фиолетового цвета, либо очень маленькой, ярко-красной или желтой. Чем серьезнее, значительнее и радикальнее процедуры, тем сильнее плацебо-эффект. Любые инъекции имеют более существенное влияние, чем таблетки. Существует даже плацебо-хирургия (когда пациенту делают разрез, а затем зашивают его, ничего или почти ничего не сделав), которая достаточно часто дает положительный результат.

На эффект от лечения существенно влияет и то, как организовано медицинское обслуживание, и личные качества самого терапевта. Если врач внимателен к пациентам, уверен в себе, то и репутация у него выше, а значит, у его лечения будет более выраженный плацебо-эффект.

Как это работает?

Увлечение эффектом плацебо породило множество идей и теорий о том, как же на самом деле действует плацебо. Выдвигались самые разнообразные версии, такие как оперантное обусловливание, классическое обусловливание, подавление чувства вины, внушение, убеждение, ролевые требования, вера, надежда, этикетирование, выборочный мониторинг симптомов, ложная атрибуция, снятие когнитивного диссонанса, теория контроля, преодоление страха, эффект ожидания и высвобождение эндорфинов.

Рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования

Плацебо-эффект — это одновременно и благо, и бедствие. Это благо для всех врачей, независимо от того, какое лечение они назначают. Но для ученых, пытающихся оценить действие терапии, это настоящее бедствие. Золотым стандартом для научных исследований, изучающих эффективность плацебо-эффекта, стало рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование.

Принцип его состоит в том, что пациентов случайным образом распределяют по разным контрольным группам и в одних группах применяется изучаемый способ терапии, в других — иной вид лечения, а в третьих — плацебо-терапия. И при этом ни врачи, ни исследователи, ни пациенты не знают, какой вид лечения применяется к конкретным пациентам.

Первое рандомизированное исследование было проведено вскоре после окончания Второй мировой войны. Но только двадцать лет назад начали проводиться «слепые» исследования. Стало ясно, что, поскольку психологический фактор может влиять на действие терапии, пациенты не должны знать, какое именно лечение они получают. А если и пациенты, и врачи не знают, какой способ терапии применяется в конкретной группе (например, используются настоящие медикаменты или плацебо), то исследование называют двойным слепым. Если медицинские работники знают об этом, а пациенты — нет, то это простое слепое исследование.

Проблемы

Однако двойное слепое исследование имеет и свои сложности. Они могут возникнуть, во-первых, из-за того, что пациенты, случайно попавшие в разные группы, могут встречаться и обсуждать лечение. Поэтому для рандомизации может оказаться предпочтительнее естественное разделение по группам, — например, сравнение испытуемых из двух разных школ или разных географических регионов.

Во-первых, некоторые виды лечения невозможно проводить вслепую. Если сахарную таблетку-пустышку ни врач, ни пациент действительно не смогут отличить от настоящей таблетки, то для некоторых других методов лечения может и не найтись подходящего плацебо. В-третьих, просто участие в исследовании уже может влиять на пациентов. Регулярные обследования и наблюдения сами по себе могут благотворно сказываться на состоянии их здоровья. В-четвертых, те, кто соглашается принять участие в исследовании, это не обязательно типичные представители всей группы пациентов, страдающих от данной болезни. Участники для исследования должны отбираться по строгим критериям, это обеспечит сопоставимость групп и лучше всего

проиллюстрирует эффект лечения. В-пятых, не все пациенты готовы на лечение, в ходе которого они могут получать плацебо. Если человек знает, что он принимает плацебо, то высока вероятность, что он прекратит лечение, если оно не даст быстрых результатов.

В-шестых, использование обычных методов лечения во время исследований иногда может быть сомнительным с точки зрения клинической практики. Оно может мешать более гибкому подходу, ориентированному на пациента. Поэтому такое исследование не будет достоверным в сравнении с привычной клинической практикой, а нужды пациента окажутся в конфликте с требованиями исследования. В-седьмых, анализируются среднестатистические результаты по группе, а потому отдельные отклонения не учитываются. Так, случаи пациентов, которым стало хуже, подробно опишут в отчетах, только если побочные эффекты у них проявились особенно заметно.

В-восьмых, в ряде случаев возникают этические проблемы — в частности, если пациент получает плацебо, но при этом и сам он, и его врач считают предпочтительным совершенно определенный метод лечения.

В-девятых, результаты, основанные на клинических оценках и объективных тестах, могут отличаться от представлений пациентов о том, в чем состоят важные изменения и улучшения. Возможно, пациентам важнее качество их жизни, а оно не обязательно напрямую связано с изменениями биохимических параметров или других признаков заболевания. И наконец, сосредоточенность на эффекте плацебо может привести к тому, что не будут учтены иные психологические факторы. Личные качества врача, отношение пациента к лечению редко изучаются в медицинском контексте, однако они могут оказаться определяющими.

 

 

 

Критерии оценки нормальности

Субъективный подход

Это, пожалуй, самое простое представление о нормальности — мы считаем себя, свое поведение и ценности основными критериями нормальности. Суть такого взгляда отражена в пословицах и поговорках: «С кривой дорожки не свернуть» или «Каждый сходит с ума по-своему». Те, кто похож на нас, — нормальные, а те, кто не похож, — ненормальные. Тут предполагается деление на простые, не перекрывающие друг друга категории: нормальные — ненормальные — абсолютно ненормальные.

Нормативный подход

Это представление о том, что существует эталон поведения и мышления человека. С этой идеей совершенного мира часто выступают религиозные деятели и политики. Нормальность — идеал, и чем дальше человек от идеала, тем он ненормальнее. Никто не совершенен, а значит, все ненормальны.

Медицинский подход

Социологи и медики пытаются оценить эффективность, организованность и приспосабливаемость человека. Многое зависит от того, какой именно аспект оценивается. Медики тоже признают, что различия между нормальным и ненормальным нечеткие и отчасти субъективные, но при этом им нужен инструмент, чтобы поставить диагноз. Ненормальность они, как правило, связывают с неумением приспосабливаться, со страданиями, со странным поведением.

Культурологический подход

Культура диктует правила во всем — от одежды до манер, от языка до любви. Культура предписывает одни типы поведения и объявляет вне закона другие. На одни вещи наложено табу, другие — запрещены законом. И чем дальше поведение человека от культурных норм, чем сильнее оно отличается от принятого образца, тем более он ненормален. Однако культурные представления и устои меняются, а с ними меняются и границы нормальности. Отношение к гомосексуальности наглядно иллюстрирует эту тенденцию.

Статистический подход

Всем специалистам в области статистики знакомо понятие гауссовой кривой, или кривой нормального распределения. Она широко известна благодаря тому, что используется в оценке уровня интеллекта. Так, уровень IQ в 100 баллов является средним, и у 66 процентов населения он колеблется от 85 до 115 баллов, а у 97 процентов — от 79 до 130 баллов. Таким образом, если ваш уровень IQ ниже 70 или выше 130 баллов, вы необычны, хотя слово «ненормальный» будет тут неприменимо. Недостаток этой модели в том, что, если определенное поведение встречается часто, оно совсем необязательно является здоровым или ожидаемым. Такой подход можно применять к способностям, которые легко измерить однозначно, но гораздо сложнее использовать его там, где нужна тонкость: при оценке личности или диагностике умственных заболеваний.