РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ МНОГОЭТАЖНОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ

 

А.А. Фокин, Л.А. Орехова, Л.П. Вербовецкий,

В.Э. Гужин, Д.А. Шлейков, А. Г. Кузнецов

 

До настоящего времени остается актуальной проблема объема рева-скуляризационного вмешательства при сочетанных окклюзиях аорто-подвздошной зоны и артерий нижних конечностей, которые нередко приводят к тяжелой ишемии. Нами проведено ретроспективное изучение и критическое сравнение результатов применения различной хирургической тактики у больных с подобного рода артериальной патологией при III и IV стадиях хронической ишемии одной или обеих нижних конечностей. Учитывались наличие у больного сопутствующих заболеваний, его пульсовой статус, стадия заболевания, данные ультразвукового и ангиографического исследований.

 

Во всех случаях выполнялась различного вида реконструкция аорто-подвздошного региона. У 171 пациента на 232 конечностях ограничились включением в кровоток глубокой артерии бедра. У 37человек на 37 конечностях произведено одновременное, а у 12-на 12конечностях отсроченное восстановительное вмешательство в бедренно-берцовом отрезке. У 102 больных прослежены отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет. После профундопластики благоприятные ближайшие и отдавленные результаты составили 85,0% и 66,8%, при тотальной коррекции соответственно 87,6% и 52,4%.

 

Реконструируя аорто-подвздошный регион при выраженной ишемии конечности, мы являемся сторонниками преимущественного включения в кровоток только глубокой артерии бедра. В случае стенозирования очень важно адекватное восстановление ее проходимости.

 

Необходима эндартерэктомия с продольным вскрытием просвета артерии не ближе первой крупной бифуркации, с освобождением устьев перфорантных ветвей. Косой анастомоз с протезом или вшивание боковой заплаты позволяет расширить просвет артерии. Для успеха профундопластаки как минимум имеет значение проходимость первой порции подколенной артерии и ее ветвей.

 

О достаточности реваскуляризации через глубокую артерию бедра у больных с III и IV стадиями ишемии судим не ранее, чем через 1-2 недели после операции. Если улучшения состояния конечности не наступило, то принимаем решение о реконструкции второго сосудистого сегмента. Одновременная двухэтажная операция оправдана при удовлетворительном состоянии пациента, наличии некроза на стопе и проходимости хотя бы одной из берцовых артерий и, конечно, нереконструктабельном состоянии глубокой артерии бедра. Располагает к этому также и короткая проксимальная окклюзия поверхностной бедренной артерии, которую можно удалить путем эндартерэктомии.

 

Тотальная коррекция в силу усложнения и удлинения времени операции повышает риск ее для пациента. Нельзя отрицать, что дополнительная инфраингвинальная реконструкция улучшает реваскуляризацию и увеличивает шансы на сохранение более полноценной конечности. Вместе с тем во многих случаях целесообразность периферической реконструкции в данной ситуации вызывает сомнение.

 

Около 1/3 их закрывается в ближайшие недели, а большинство спустя 12-24 месяца. При этом не исключается дополнительное повреждение берцовых артерий и усиление недостаточности кровообращения в конечности. По нашему мнению, при восстановлении кровотока по глубокой артерии бедра спонтанное течение нижележащей окклюзии более благоприятно, чем ее устранение, особенно путем эндартерэктомии.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ ПРИ ПОЗДНЕМ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

 

А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л. А. Орехова,

В. Э. Гужин, А. Г. Кузнецов, С. А. Пискунов.

 

Методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает у 8,3-11,2% от числа беременных женщин в поздние сроки беременности и нередко приводит к тромбоэмболии легочной артерии ( ТЭЛА ) , угрожая жизни матери и ребенка.

Столь высокая частота возникновения венозного тромбоза в данной группе больных связана с анатомо-физиологическими изменениями в организме женщины, особенно выраженными в третьем триместре беременности.

ЧРЕЗТРАХЕАЛЬНАЯ ИНЖЕКЦИОННАЯ ИВЛ ПРИ ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

В.П. Вербовецкий, А.И. Городецкий, В. А. Духяи,

Н.В. Овчинникова, М.В. Ладонкнна.

 

Использование инжекционной ИВЛ, впервые предложенной Сандерсом в 1967 г. для проведения поднаркозной бронхоскопии, значительно расширило возможности эндоларингеальной хирургии.

Мы применили чрезтрахеальную инжекционную ИВЛ у 7 больных, оперированных по поводу папилломатоза голосовых связок, гортани и начального отдела трахеи. Всем больным производилось удаление папиллом проволочной петлей и гортанным выкусывате-лем.

На операционном столе после последовательного в/в введения атропина в дозе 0,5-1,0 мг, калипоола 2 мг/кг массы тела, обработки операционного поля, между 2-м и 3-м полукольцом производился прокол трахеи короткой иглой диаметром 2 мм. В просвет иглы вводился проводник от одноразового подключичного катетере а игла извлекалась. Затем по проводнику /способом Сельдингера/ в просвет трахеи вводили катетер диаметром 1,4 мм. Проводник извлекался, а катетер, введенный в трахею на 3-4 см, фиксировался к коже прочной лигатурой. После этого в/в применяли миорелаксанты и начинали инжекционную ИВЛ. Кислородный шланг одним концом приворачивали к кислородному редуктору, вторым - через переходник к павильону эндотрахеапьного катетера. Анестезиолог периодически пережимая кровоостанавливающим зажимом шланг /16-20 раз в минуту/ осуществляла ИВЛ. Контроль за адекватное ИВЛ и глубиной анестезии проводили на основании клинических признаков; состояния и цвета кожных покровов, частоты пульса , уровня АД, степени экскурсии грудной клетки, пульсооксиметрии.

 

Для предотвращения ранения задней стенки трахеи при пункции, на расстоянии 1 см от конца иглы припаивали ограничитель в виде небольшой пластины.

 

Во всех случаях применения данного способа были достигнуты:

 

1.            полная свобода действий хирурга в области гортани и трахеи,

 

2.            адекватный газообмен,

 

3.            отсутствие аспирации крови вследствие вентиляции позади операционного поля, а также надежного гемостаза во время вмешательства под визуальным контролем.

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

 

Е.А. Дерябина, Т.А. Шапошникова, А.Н. Тарасов, Т.К. Кочетова,

Я.Е. Мондросова, В.А. Придворова

 

Ретроградная холангио-панкреатография (РПХГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) относятся к высоко информативным, но инвазивным методикам диагностики и лечения заболеваний желчных протоков. При этом нередко возникают тяжелые осложнения.

 

В 1992-1998 годах выполнено 502 ЭРПХГ у 397 больных. На высоте желтухи и (или) с признаками холангита оперировано 138 больных, после снижения биллирубинемии - 259.

 

Исследование выполнялось на рентгенологическом аппарате марки "Siemens". Контрастирование проводили водорастворимыми иодсодержащими препаратами, с последующим обязательным освобождением желчевыводящих протоков. При наличии холангита и отсутствии возможности одномоментного удаления всех конкрементов операция заканчивалась назобиллиардным дренированием.

 

Анатомия желчевыводящих протоков отличается большой вариабельностью. Это усугубляется особенностями патологического процесса у конкретного больного. Выполнимость эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и эндоскопической папиллолитото-мии (ЭПЛТ) зависят от протяженности стенозированного сегмента, размеров конкремента и его локализации в желчном протоке. Полноценный осмотр холедоха и внутрипеченочных желчных протоков на экране обеспечивается так же и изменением положением тела больного на столе. Особое значение это имеет при выполнении ли-тотрипсии и литоэкстракции.

 

Такая информация может быть получена только при тесном сотрудничестве врача рентгенолога и эндоскописта. Квалифицированная работа врача рентгенолога позволяет не только существенно сократить продолжительность манипуляций, но и повысить ее выполнимость, уменьшить количество осложнений.

 

Частота панкреатита после эндоскопических манипуляций составила 7,8%, панкреонекроза 0,9%. Непосредственной связи продолжительности манипуляций на БДС и развития панкреатита нам выявить не удалось. Однако, длительные манипуляции очевидно приводят к появлению отека и к сдавлению протока поджелудочной железы.

 

ВЫВОДЫ:

 

1.            РПХГ является единственным эффективным методом оценки состояния желчевыводящих протоков на всем протяжении.

 

2.            Успех выполнения ЭПСТ и ЭПЛТ зависит от квалификации врача и тщательного соблюдения всех технических моментов этой операции.

 

3.            Снижение травматичности ЭПСТ и принудительная эвакуация контраста из желчевыводящих протоков способствует уменьшению частоты послеоперационного панкреатита.

ОПЫТ ОПЕРАЦИИ ВОРО ГНО-НЕПАРНОГО РАЗОБЩЕНИЯ НА ПИЩЕВОДНОМ ЭНДОПРОТЕЗЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

 

А.Г. Редькин, П.П. Павленко, Г.А. Редькин, В.Н. Фомин.

 

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода является одной из центральных проблем при синдроме портальной гипертензии. Не смотря на совершенствование известных методик и поиск новых средств медикаментозной терапии, проблема далека от разрешения. Особую категорию составляют больные, у которых предшествующие операции на портальной системе (шунтирующие и нешунтирующие) оказались неэффективны или первичное выполнение сосудистого шунта из-за ряда причин невозможно.

 

После разработки в эксперименте нами с 1986г. в клинике применяется модификация операции K.Vossschulte с эндопротезом собственной конструкции. В типичном варианте операция заключалась в циркулярном лигировании кардиального отдела пищевода на сборном эндопротезе из фторопласта в виде втулки в сочетании с парагастроэзофагальной деваскуляризацией по Sugiura. В 12 случаях дополнительно выполняли фундопликацию типа Nissen с укрытием зоны нахождения эндопротеза. В 2 случаях эндопротез вынуждено устанавливался после гастротомии в связи с техническими трудностями при проведении через рот. Из абдоминального доступа выполнено 8 операций, из торакального - 12.В послеоперационном периоде на 3-5 сутки производилась эндоскопическая деконструкция эндопротеза. В 2 случаях эндопротез отходил самостоятельно.

 

По данной методике прооперировано 20 больных (11 мужчин и 9 женщин). Средний возраст пациентов был 38 лет (от 9 до 64 лет). Внутрипеченочный блок портального кровообращения выявлен у 13 (цирроз печени - 9,фиброз печени - 3.хронический гепатит - 1), смешанный блок - у 3 (хронический гепатит с кавернозной трансформацией воротной вены - 2,цирроз печени с флеботромбозом воротной вены -1), подпеченочный блок - у 4 (спленопортальный флеботромбоз). У 16 больных в анамнезе были перенесенные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, у 11-операции на портальной системе.

 

4 больных циррозом печени подвергнуты экстренной операции в связи с продолжающимся кровотечением. В ближайшем послеоперационном периоде погибли 2 - от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности и перфорации острой язвы желудка с разлитым перитонитом.

 

После 13 плановых операций смерть 1 больного циррозом печени обусловлена эрозивным эзофагитом и упорным кровотечением на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности.

 

После 3 профилактических операций у больных с угрозой кровотечения летальных исходов не было. Достоинством метода является простота лигирования трансмуральных вен абдоминального отдела пищевода, немедленный гемостаз, исключение риска септических осложнений после эзофаго -или гастротомии.

 

К специфическим осложнениям операции относится рубцовый стеноз пищевода в зоне нахождения эндопротеза (3 больных).

 

У 15 выписанных из стационара пациентов при наблюдении в сроках от 2 месяцев до 6 лет реииливов кровотечения не было и при эндоскопическом контроле получен хороший отдаленный результат.