Изучение патофизиологических особенностей геморрагического шока позволило пересмотреть основные подходы к его лечению. В настоящее время разрабатываются три направления в интенсивном лечении шока: 1) новое отношение к общепринятым лечебным мероприятиям при шоке; 2) раннее выявление этиологических факторов и разработка мероприятий, направленных на лечение основного заболевания, вызывающего развитие шока; 3) применение патофизиологически обоснованных, но до сих пор не всеми признанных методов лечения шока [Sphuster Н., 1982].

При незначительной дооперационной кровопотере и отсутствии экстренных показаний к операции (умеренное кровотечение во время беременности при предлежании плаценты), особенно при незрелом плоде, кесарево сечение может быть произведено в условиях длительной перидуральной анестезии. Обязательным условием пери-дуральной анестезии в этих случаях является предварительное введение кровезамещающих растворов (реопо-лиглюкин, полиглюкин, желатиноль) в объеме 500— 1000 мл, что предотвращает развитие артериальной, гипотензии.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, не сопровождающейся нарушением гемодинамики, и живом плоде анестезиологическое пособие при кесаревом сечении проводят так же, как и при предлежании плаценты.

При затяжном геморрагическом шоке всегда развивается острая дыхательная недостаточность [Кассиль В. Л., Рябова Н. М., 1977; Зильбер А. П., 1978]. В первую очередь поражаются легочные капилляры, являющиеся коллекторами различных механических примесей (эмболы, меконий, элементы околоплодных вод и т. п.). В результате нарушается диффузия газов через легочные альвеолы, развивается гипоксическая гипоксия, которая присоединяется к гемической гипоксии. Нарастает отек легких. В связи с развитием этих нарушений для борьбы с гипоксией и ее осложнениями возникает необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая входит в комплекс интенсивного лечения геморрагического шока. Одни авторы рекомендуют начинать ИВЛ сразу после развития тяжелых нарушений внешнего дыхания [Бакшеев Н. С., 1975]. Другие считают, что независимо от характера внешнего дыхания больные в состоянии геморрагического шока страдают от гипоксии, которая одновременно бывает циркуляторной и дыхательной [Рябов Г. А. и др., 1983]. Исходя из этого, мы считаем, что начинать ИВЛ у родильниц, находящихся в состоянии геморрагического шока, следует раньше. Ориентировочными критериями могут служить величина кровопотери (1500 мл и более), гипотония (систолическое давление ниже 100 мм рт. ст.) и продолжающееся кровотечение. У рожениц и родильниц, у которых наблюдаются эмболия околоплодными водами и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с развитием матки Кувелера, ИВЛ следует начинать при первых признаках нарушения функции внешнего дыхания.

У некоторых родильниц, несмотря на проводимые мероприятия, кровотечение остановить не удается, в результате чего нарастает анемия и развивается геморрагический шок. На течение геморрагического шока большое влияние оказывают предшествовавшая анемия, поздний токсикоз, утомление в родах, нарушение процессов свертываемости крови и т. п. Тяжелая сопутствующая патология способствует быстрому развитию необратимых изменений, которые при массивной кровопотере во многом обусловлены острой дыхательной недостаточностью. В этих условиях перед анестезиологом стоит задача не только обеспечить анестезиологическое пособие при различных оперативных вмешательствах (внутрима-точные вмешательства, лапаротомия, венесекция), но и произвести интенсивное лечение, направленное на восстановление нарушенных функций жизненно важных органов. Действия анестезиолога должны быть направлены на: 1) достижение полноценной анестезии; 2) нормализацию функции внешнего дыхания; 3) замещение ОЦК; 4) нормализацию кровообращения в зоне микроциркуляции; 5) коррекцию нарушенных свертывающих свойств крови; 6) ликвидацию метаболических нарушений; 7) профилактику осложнений в восстановительном периоде.